Berikut ini beberapa contoh surat pernyataan yang khusus diberikan kepada anda yang memerlukan sebuah surat pernyataan namun belum terbiasa membuatnya sendiri.
Contoh Surat Keterangan Berkelakuan Baik
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :
a. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
b. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
……………………, ………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6.000,-
………………………………….
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
No. Reg. 145/ 199 /416 – 302.04/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa BOPOL Kecamatan BOPO Kabupaten NOMONG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : Trianto
Tempat / Tgl.Lahir : NOMONG, 03 – 10 - 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Demikian untuk menjadikan periksa.
BOPOL,Tgl. 23 Mei 2014
Tanda tangan Kepala Desa BOPOL
Yang bersangkutan
 |
| Credit link caraseobali.com |
Surat Pernyataan Berkelakuan Baik
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan:
- Tidak pernah di penjara berdasarkan putusan pengadilan karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan;
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Anggota Kepolisian Negar, atau tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
- Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai Anggota Kepolisian Negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah dan dituntut di pengadilan, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Bandung, 18 Desember 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-
(Nama Lengkap)